Los ventiladores son una herramienta útil para el soporte respiratorio y son un tratamiento común para los pacientes críticamente enfermos en la actualidad. La calidad del soporte respiratorio está directamente relacionada con el nivel de rescate de los pacientes críticos.
El papel de la ventilación mecánica del ventilador.
1. Mantener una ventilación adecuada, para que la ventilación alveolar pueda satisfacer las necesidades del cuerpo.
2. Mejorar la función de intercambio de gases y mantener un intercambio de gases eficaz.
3. Reducir el trabajo de los músculos respiratorios.
4. Tratamiento por inhalación por atomización intrapulmonar.
5. Ventilación mecánica preventiva, utilizada para el tratamiento preventivo de la insuficiencia respiratoria tras toracotomía o en casos de sepsis, shock y traumatismo grave.
6. Puede desempeñar una función de apoyo interno para pacientes con paredes torácicas flotantes.
Contraindicaciones relativas a la terapia con ventilador.
1. Insuficiencia respiratoria asfixiante causada por hemoptisis masiva o mala aspiración grave
2. Insuficiencia respiratoria con ampollas
3. Pacientes con neumotórax a tensión
4. Insuficiencia respiratoria secundaria a infarto de miocardio
Indicaciones de terapia ventilatoria.
1. Frecuencia respiratoria >30-35 veces/min, o <5-10 veces/min
2. Congestión nasal con catéter nasal o análisis de gases en sangre por inhalación de oxígeno con máscara: PO2 <60 mmHg o PCO2> 55 mmHg
3. EPOC: PO2 <55-60 mmHg o PCO2>70-80 mmHg
Modos de ventilación asistida comúnmente utilizados por los ventiladores
Ventilación con presión positiva intermitente (IPPV)
La IPPV también se llama ventilación controlada mecánicamente (CMV). En este modo, el ventilador proporcionará al paciente ventilación con presión positiva intermitente de acuerdo con los parámetros de ventilación preestablecidos, independientemente de la respiración espontánea del paciente. Se utiliza principalmente en pacientes que no respiran espontáneamente.
Ventilación mandatoria intermitente sincronizada (SIMV)
Significa que el ventilador proporciona al paciente respiración obligatoria de acuerdo con los parámetros respiratorios preestablecidos (frecuencia, caudal, volumen, respiración, etc.) dentro de cada minuto.
【Ventajas de SIMV】
1. Puede garantizar la
ventilación eficaz del paciente.
2. Clínicamente, ajuste apropiadamente la frecuencia y TV de SIMV de acuerdo con los cambios de TV, f y MV del propio paciente, lo cual es beneficioso para el ejercicio de los músculos respiratorios. La SIMV se ha convertido en un medio necesario antes de evacuar el ventilador.
3. En ausencia de detección de gases en sangre, cuando la PaO2 es demasiado alta o demasiado baja, el paciente puede ajustarla mediante la respiración espontánea, lo que reduce la posibilidad de hipoventilación o sobreventilación.
Ventilación con presión de soporte (PSV)
Es un método de ventilación asistida, es decir, bajo la premisa de la respiración espontánea, cada inhalación recibe un cierto nivel de presión de soporte para ayudar y mejorar la profundidad inspiratoria y el volumen inhalado del paciente.
Presión positiva al final de la espiración (PEEP)
Significa que el ventilador genera presión positiva durante la fase inspiratoria y presiona el gas hacia los pulmones; pero al final de la espiración, la presión de las vías respiratorias no cae a cero, sino que permanece en un cierto nivel de presión positiva. La función de mantener un cierto nivel de presión positiva al final de la exhalación se llama PEEP. La indicación principal es la hipoxemia causada por una derivación intrapulmonar.
El papel principal de la PEEP.
1. El efecto de apoyo de la presión positiva al final de la espiración → la apertura de pequeñas vías respiratorias al final de la exhalación → facilitando la descarga de CO2. Por ejemplo, en pacientes con EPOC, cuando se agrega PEEP adecuada, se puede apoyar la vía aérea pequeña para evitar la formación de una "válvula" en la vía aérea pequeña durante la exhalación, que favorece la descarga de CO2.
2. Expansión alveolar final de la espiración → Capacidad residual funcional (FRC) → Oxigenación, como la hipoxemia, especialmente el SDRA, la oxigenación por sí sola no mejora la oxigenación de FiO2, agregar PEEP puede aumentar el contenido de oxigenación.
3. Para la neumonía y el enfisema, la adición de PEEP no sólo puede aumentar la oxigenación, sino también ayudar a reducir el edema y la inflamación.
4. Prevención y tratamiento de las atelectasias tras cirugía mayor.
En general, se cree que la elección de PEEP con 2-5 cmH2O en pacientes con EPOC puede tener un buen efecto de ventilación y oxigenación sin provocar reacciones adversas. Se requiere una actitud especialmente cautelosa con una PEEP superior a 8 cmH2O.
El cuerpo tarda 15 minutos en adaptarse al nuevo nivel de PEEP; aumentar cada 15 minutos en 2 cmH2O cada vez. Reducir la PEEP de 2 a 5 cmH2O cada vez, con un intervalo de 1 a 6 horas.
Presión positiva continua en las vías respiratorias (CPAP)
El paciente respira espontáneamente bajo demanda bajo el sistema de flujo de aire de presión positiva continua, de modo que la presión de las vías respiratorias es mayor que la presión atmosférica durante los períodos de inspiración y espiración. Mantenga la presión de las vías respiratorias básicamente constante al nivel de CPAP preajustado con pequeñas fluctuaciones.
En este modo, los pacientes se sienten cómodos, pero afectará el sistema circulatorio.
Ventilación con presión de soporte (PSV)
Es un método de ventilación asistida, es decir, bajo la premisa de la respiración espontánea, cada inhalación recibe un cierto nivel de presión de soporte para ayudar y mejorar la profundidad inspiratoria y el volumen inhalado del paciente.
El paciente puede controlar completamente F, I:E por sí mismo; El VT lo determina conjuntamente el paciente y la PASB proporcionada por el ventilador.
El paciente se siente cómodo y puede superar la resistencia que presenta la tubería.
CPAP
(presión positiva bifásica en las vías respiratorias Bipap): Es el modo de ventilación asistida. Respirar y proporcionar al paciente soporte de presión en las vías respiratorias al inhalar, y establecer una cierta resistencia en las vías respiratorias al exhalar, para lograr un estado de presión positiva continua de bajo nivel. Puede usarse en el período de rehabilitación de la EPOC y también para tratar el síndrome de apnea del sueño. , pero no para insuficiencia respiratoria grave como el SDRA. Presión de soporte con PEEP.
Pasos básicos para usar un ventilador
1. Determinar si existe indicación de ventilación mecánica.
2. Determinar si existe alguna contraindicación relativa para la ventilación mecánica y realizar el tratamiento necesario.
3. Determinar respiración controlada o respiración asistida.
4. Determinar el método de ventilación mecánica (IPPV, SIMV, CPAP, PSV, PEEP, CPAP).
5. Determine la ventilación minuto (VM) de la ventilación mecánica, generalmente 8-12 ml/kg.
6. Determine la frecuencia (f), el volumen corriente (TV) y el tiempo inspiratorio (IT) necesarios para la ventilación mecánica suplementaria VM.
7. Determine la FiO2: ajuste la concentración de oxígeno en combinación con la presión positiva al final de la espiración para lograr la saturación de oxígeno en sangre objetivo (>88-90%).
8. Determine la PEEP: cuando la PaO2 aún es inferior a 60 mmHg mediante inhalación de oxígeno de alta concentración, se debe agregar PEEP para reducir la FiO2 a menos de 0,5. El principio de ajuste de PEEP es aumentar gradualmente desde pequeño para lograr el mejor intercambio de gases y el menor impacto en la circulación.
9. Determine el límite de alarma y la válvula de seguridad de las vías respiratorias. Los parámetros de alarma de diferentes ventiladores son diferentes; consulte el manual para realizar ajustes. La válvula de seguridad de presión de las vías respiratorias o la limitación de presión generalmente se ajustan para mantener una presión máxima de ventilación positiva de 5 a 10 cmH2O.
10. Ajuste la temperatura y el humidificador. Generalmente, la temperatura del humidificador debe ajustarse a 34-36 grados Celsius.
11. Ajuste la sensibilidad del disparador de sincronización. Ajuste según el tamaño de la fuerza inspiratoria espontánea del paciente. Generalmente -2~-4cmH2O o 0,1L/S.
Configuración de parámetros del ventilador
Ajuste del volumen tidal del ventilador
Para los adultos, la frecuencia de la ventilación mecánica se puede establecer entre 8 y 20 veces/min. Para pacientes con disfunción ventilatoria restrictiva aguda y crónica, se debe establecer una frecuencia más alta de ventilación mecánica (20 veces/min o más). Después de 15 a 30 minutos de ventilación mecánica, la frecuencia de la ventilación mecánica debe ajustarse aún más de acuerdo con la presión parcial de oxígeno arterial, la presión parcial de dióxido de carbono y el valor de pH. La frecuencia de la ventilación mecánica no debe establecerse demasiado rápida para evitar la oclusión de gas en los pulmones y la generación de presión endógena positiva al final de la espiración.
Configuración de frecuencia de ventilación mecánica del ventilador
Para los adultos, la frecuencia de la ventilación mecánica se puede establecer entre 8 y 20 veces/min. Para pacientes con disfunción ventilatoria restrictiva aguda y crónica, se debe establecer una frecuencia más alta de ventilación mecánica (20 respiraciones/min o más). Después de 15 a 30 minutos de ventilación mecánica, la frecuencia de la ventilación mecánica debe ajustarse aún más de acuerdo con la presión parcial de oxígeno arterial, la presión parcial de dióxido de carbono y el valor de pH. Además, la frecuencia de la ventilación mecánica no debe establecerse demasiado rápida para evitar el atrapamiento de gas en los pulmones y la generación de presión endógena positiva al final de la espiración. Una vez que se genera una presión endógena positiva al final de la espiración, afectará la ventilación pulmonar/el flujo sanguíneo, aumentará el trabajo respiratorio del paciente y aumentará el riesgo de barotrauma.
Configuración de la relación de respiración del ventilador
Durante la ventilación mecánica, el ajuste de la relación I/E del ventilador debe tener en cuenta factores como el impacto de la ventilación mecánica en la hemodinámica del paciente, el estado de oxigenación y el nivel de respiración espontánea.
1. Para pacientes con respiración espontánea, cuando el ventilador ayuda a respirar, el suministro de aire del ventilador debe coincidir con la inhalación del paciente para garantizar que ambos estén sincronizados. Generalmente, se necesitan de 0,8 a 1,2 segundos para inhalar y la relación respiración-respiración es de 1:1,5 a 1:2.
2. Para los pacientes con ventilación controlada, generalmente un tiempo inspiratorio más prolongado y una relación inspiración-espiración más alta pueden aumentar la presión media de las vías respiratorias y mejorar la oxigenación. Sin embargo, para prolongar el tiempo inspiratorio se debe prestar atención al seguimiento de los cambios en la hemodinámica del paciente.
3. Si el tiempo de inspiración es demasiado largo, el paciente no es fácil de tolerar y, a menudo, se requieren sedantes o incluso relajantes musculares. Además, un tiempo espiratorio corto puede provocar una presión positiva intrínseca al final de la espiración que exacerba los trastornos circulatorios. Se debe tener cuidado en la aplicación clínica.
Configuración de la concentración de oxígeno inspiratorio del ventilador
Durante
la ventilación mecánica, el ajuste de la concentración de oxígeno inspirado del ventilador generalmente depende del nivel objetivo de presión parcial arterial de oxígeno, el nivel de presión positiva al final de la espiración, la presión media de las vías respiratorias y el estado hemodinámico del paciente. Debido a que la inhalación de altas concentraciones de oxígeno puede causar lesiones pulmonares tóxicas por oxígeno, generalmente se requiere que la concentración de oxígeno inhalado sea inferior al 50% al 60%. Sin embargo, en la selección de la concentración de oxígeno inhalado, no sólo se debe considerar el efecto de lesión pulmonar de una alta concentración de oxígeno, sino también el efecto de lesión pulmonar de una presión alta en las vías respiratorias y alveolar. Para pacientes con trastornos graves de oxigenación, la concentración de oxígeno inhalado debe establecerse bajo la premisa de una sedación adecuada, relajación muscular y un nivel apropiado de presión positiva al final de la espiración para que la saturación arterial de oxígeno sea >88% a 90%.
Después de que el paciente recibe respiración asistida por ventilador, generalmente se requiere realizar un análisis de gases en sangre durante media hora en la máquina, ajustar los parámetros del ventilador de acuerdo con los resultados y luego repetir la inspección cada 2 horas para evitar hiperventilación o hiperventilación concurrente. hipoventilación.
Generalmente, cuando la concentración de oxígeno inhalado es inferior a 0,4 y la presión parcial de oxígeno en sangre es de 60 mmHg, se permite un análisis de gases en sangre cada 24 horas.
Al realizar un análisis de gases en sangre, se deben marcar la temperatura corporal y la concentración de oxígeno del paciente cuando se extrae la sangre.
